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一、背景情况

心血管病是全球范围造成死亡的最主要原因，与其它任何原因相比，心血管病每年造成的死亡最多。世界卫生组织（WHO)调查显示：2005年估计有1750万人死于心血管病，占全球死亡的30%。在这些死亡中，估计有760万死于冠心病，570万死于中风。预计到2015年，几乎有2000万人将死于心血管病，主要死于心脏病和中风。80%以上的心血管病死亡发生在低中等收入国家，男性和女性的发生率几乎持平。

下面通过列表简单说明全球对心脏疾病进行外科治疗的大体情况与趋势。

表一：世界不同国家与地区每百万人口心脏手术例数

从表一看出，上世纪以末，在西方发达国家每百万人口心脏手术例数远远高出全球平均水平和发展中国家。这主要是由于各国经济发展不平衡，人们对待疾病的处理方式不一致。在西方发达国家，由于人们保健意识强，医疗技术的普及、保险体系完善、覆盖面宽，病人自身支付能力强，很多病人采取积极地办法进行治疗。

表二：部分国家年心脏手术例数与每百万人口心脏手术例数列表

 从表二看出，本世纪以来，在西方发达国家，由于医疗科技的进步和人们生活方式的改善，每百万人口心脏手术例数显下降趋势，这可能与心脏病通过内科介入治疗的比重越来越大，通过心脏外科手术治疗的比例逐步降低有关，因此，心外科年手术量逐年减少。而在发展中国家，比如金砖四国的印度、俄罗斯、中国，由于经济与科技的发展，人们生活水平的改善，环节恶化、人口老龄化等因素的影响，导致心血管发病率增幅明显，同时医疗技术的进步和诊断技术的提高，更多病人能够早期得到有效地治疗，每百万人口心脏手术例数显著上升。

二、现状分析

据最新统计，目前我国有650余家医院开展心血管外科手术。我们对其中的595家医院开展心脏手术的情况进行了调查，这595家医院的年心脏手术手术量占全国年心脏手术数量的98%左右，余下的50余家医院基本上不能独立开展心外科手术，需要在外院医师的帮助下完成。在这595家医院中，手术量超过1000例/年的医院近30家，手术量500-1000例/年的医院为50家左右，年心脏手术不足100例/年的医院为350家左右。心外科手术量前20%的医院大约做了全国心外科80%的手术。

这595家医院分布全国的30个省、直辖市、自治区，这些医院有的将心血管外科独立建科，有的将心血管外科与胸外科合并一块，叫心胸外科。我们对这两类科室的医师进行分类统计（详见表三）。我们按心胸外科医师的35%为心外科医师进行计算，我国595家医院的心外科医师数量为1958＋3458×35%＝3168人。再加上没有统计的50余家医院的心外科医师等，估计我国目前的心外科医师总量为3500人左右。

表三：我国595家医院心（心胸）外科医师情况分析                                     

另外，我们在以上595家医院中，抽样调查了111家医院，对它们的心外科（包括部分胸外科）医师结构进行了统计分析（详见表四）。

表四：心血管外科专业2009年执业(助理)医师调查表（111家医院抽样）

从表四看出，总体说来，我国心外科医师的素质相对较高，99%以上有大学本科以上学历。硕士研究生以上学历的比例达到48%。而且人员结构总体显年轻，34岁以下年龄的人

超过40%。44岁以下年龄的人超过80%。

三、供需情况分析

2009年12月，由卫生部心血管病防治研究中心发布的我国心血管病权威报告《中国心血管病报告2008-2009》揭示，我国现有心血管病患者至少2.3亿，每10个成人中就有2人是心血管病患者。在心脏外科治疗的主要疾病中，现患心肌梗死200万人，每年新发心肌梗死50万人；现患风心病250万人；现患先心病200万人，每年出生先心病患儿15万人。另外，由于我国超过2亿的高血压，使得患主动脉病变的人数逐年增加。我国现有800万以上的病人需要进行心外科手术治疗。

据中国生物医学工程学会体外循环分会统计，我国2007年的心脏外科手术量为13.60万例， 2008年的心脏外科手术量为14.48万例， 2009年的心脏外科手术量为15.74万例，与800万左右的病人需要手术相距甚远。

虽然我国的心外科医师总量达3500人左右，如果按3500人主刀2009年的15.74万例手术，则每人每年平均做45例手术。但据我们的了解，真正能独立主刀手术的医师不足总量的20%（<700人），且主要分布在北京、上海、广州与少数发达省市的大型教学医院和省级医院里，分布极为不均。如果按700人主刀2009年的15.74万例手术，则每人每年平均做225例手术。2009年美国年心脏外科手术量约为35万例，美国有1500名左右的心脏外科专科医师，700余家医院开展心脏外科手术。每人每年平均200例手术，每家医院每年平均500例手术。

按目前心血管病人需要外科手术的量（800万）计算，我国心血管外科医生存在巨大缺口，但就我国目前开展的心血管外科手术量来说，心血管外科医师的数量并不缺少，但缺少大量训练有数、能独立主刀的高层次的心血管外科医师。

四、发展目标与思路。

随着经济的发展，人们收入的提高，老百姓对健康越来越重视，医疗技术进步对疾病早期诊断和治疗的实现。同时我国新一轮医改的推进，各种医疗保险的普及和提高报销比例，加上国家对农村儿童先心病的重视等因素，估计未来十年内我国心外科的年手术量将保持在10-20%的增长，假设按平均每年15%的手术量递增，则需要能够规范化大力培训一大批正规训练的能独立进行手术的心血管外科专科医师。技术培训和推广的能力将是成败的关键。

五、问题分析。

根据前面的分析，目前我国3500人左右的心血管外科医师，真正能独立主刀手术的医师仅仅700人。总体来说，人员利用率很低，人才的有效供给较差。这主要在心外科医师从业的过程中，一是没有相应标准化的培养流程、准入标准，二是没有足够的符合相关规定的大型心血管外科专科医师培养基地。

六、战略重点和主要任务。

综上分析，目前我国的心外科医师的数量缺乏的同时，更缺少的是符合标准训练有素的真正能独立手术的医师。参照西方发达国家的情况，心血管外科医师全部经过严格的专科医师培训，基本上每个挂牌执业的心血管外科医师都能独立进行手术。因此，我们建议：在最近3-5年内，我国应适当增加心血管外科医师的同时，要将工作重点放在现有心血管外科医师的培训准入制度建立和实施上，使现有的一部分医师提高业务能力，达到真正专科医师独立执业标准。在这5年内，同时加强心血管外科专科医师培养基地的准入、试点和推广工作。我们认为可主要采取以下策略：

1、在过去专科医师培养试点工作经验的基础上，加快规范心血管外科专科医师培养试点工作，加快建立心血管外科专科医师培训准入制度；

2、加强现有心血管外科医师特别是35岁以下医师的继续教育和再培训工作；

3、鼓励有经验、有资质的高层次心血管外科专家到基层去开展技术培训、技术推广和技术扶贫工作。

七、政策建议。

1、建议在心血管外科领域更大程度地实施医师多点执业试点工作。目前卫生部要求的医师多点执业试点工作局限在省级行政区域范围内，而心血管外科能独立主刀手术的主要集中在北京、上海、广州等发达城市的大型教学和省级医院，这些发达区域的医师在本区域内多点执业的效用不大，因为真正迫切需要高层次医师的是中西部欠发达地区。

2、卫生部毕业后教育委员会和中国医师协会在过去的几年里，就专科医师培养试点工作做了很多工作，积累了一些经验，也取得了一定的成绩。希望国家借新医改的契机，加大投入，完善相关配套政策，重视该项工作的有序推进，以切实提高人员素质。质量比数量更重要。

3、培训现有的人员比从头开始培养医师容易得多。在时间上、经济上都有利许多。

4、国家出台能真正调动高层次医师积极性，鼓励其愿意去基层进行技术培训、技术推广和技术扶贫的政策。我们认为：高层次医师去基层医院进行技术服务，利大于弊。既可使病人就近解除病痛，又提高了被帮扶医院的技术水平和服务能力。

总之，只要有国家的积极准入政策和稳健的支持，有大的专科培养基地的教学科研和学术发展做基础，要建立和应用灵活的市场商业化的培训和推广体系，在未来5年内一定可以建立起一套完整可行有效的心血管外科专科医生培养准入体系和一批合格的心血管外科专科医师培训基地，以最大限度地满足我国日益不断增长的心血管疾病的诊疗需求，为我国人民群众的提高生命健康安全和经济发展保驾护航做出应有的贡献。

2011/4/26

万  峰  主任医师、教授、博士生导师

中国医师协会心血管外科医师分会-会长

北京大学心血管外科学系-主任, 北京大学第三医院心脏外科-主任

燕达国际医院心血管中心-主任

E-mail: drfengwan@hotmail.com, Phone: 010-82267302

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